轉(zhuǎn)自 唐文豪 教授

精子是攜帶男性遺傳物質(zhì)完成傳宗接代的載體，因此精液常規(guī)分析是男性生育能力評估的實驗室基石，對于男性難孕育診療具有重要臨床意義，這正如我們看戰(zhàn)爭題材的電視劇或者小說一樣，作者把大部分時間是放在戰(zhàn)爭前的各種準(zhǔn)備（如政治上盡量團結(jié)一切可以團結(jié)的力量、經(jīng)濟上采取各種措施和外交上各種伐交手段爭取各方支持等），戰(zhàn)爭過程則是瞬間敵人灰飛煙滅，疾病診療也是這樣，只有重視包括精液常規(guī)在內(nèi)的各種檢查，才能取得疾病良好的治療效果。

但臨床上患者能否正確地進行精液常規(guī)檢查，醫(yī)生能否正確地評估精液常規(guī)分析結(jié)果還存在一些疑問。我們還是先分析幾個病例：

一 病例介紹

    病例一：男性難孕育患者，36歲，來筆者門診之前已經(jīng)接受藥物治療半年時間了，已花藥費近萬元，精液檢查單精子濃度很高，但精子活力一直不好，精子濃度6000-8000萬/mL，精子活力（a+b）10%-15%。筆者見患者精子濃度一直很高，便首先詢問患者的禁欲時間，患者告訴我他每個月來醫(yī)院復(fù)查一次精液，中間則沒有性生活或手淫等情況，相當(dāng)于每次精液常規(guī)檢查都禁欲1個月左右。

    病例二：男性難孕育患者，35歲，精液常規(guī)主要表現(xiàn)為少精癥，已使用1個月生精藥物，精子濃度從800萬/mL升高到3500萬/mL，患者特別高興，認(rèn)為這一個月近千元的藥費物有所值。

    病例三：男性難孕育患者來筆者門診之前多次精液常規(guī)都不正常，筆者習(xí)慣先問患者取精是否完整，患者回答說他每次進行精液常規(guī)檢查取精過程中總是會遺撒一部分精液。

    病例四：男性難孕育患者，35歲，精液常規(guī)一直表現(xiàn)為嚴(yán)重少精癥，已使用3個月生精藥物，精子濃度從100萬/mL升高到200萬/mL，患者特別高興，認(rèn)為精液常規(guī)各項指標(biāo)已經(jīng)明顯提高了。

二 病例分析：

    精液常規(guī)分析是男性生育能力評估的實驗室基石，對于男性難孕育診療具有重要臨床意義，而精液采集是否規(guī)范是做好精液分析的基本前提，因此在精液采集前臨床醫(yī)生務(wù)必要詳細(xì)告知受檢者有關(guān)精液采集和運送的方法及注意事項，這些方法和注意事項主要有以下幾點：1 標(biāo)本采集前應(yīng)禁欲至少48小時，但不超過7天，為減少精液分析結(jié)果的波動，禁欲的天數(shù)應(yīng)盡可能恒定，禁欲時間過短則可能影響精子濃度，禁欲時間過長，則可能影響精子活力；2 初檢者較好應(yīng)做兩次精液分析，兩次精液采集的間隔應(yīng)大于7天，但不能超過3周，如果兩次的結(jié)果有明顯的差異，應(yīng)再取標(biāo)本進行第三次分析；3精液采集一定要完全，不完整的精液不宜進行分析，因為精液是混合物，尤其是前段精液質(zhì)量較高，如果丟失這部分精液則對精液常規(guī)分析結(jié)果影響較大；4標(biāo)本的采集較好在實驗室附近的取精室內(nèi)單獨進行，否則，應(yīng)在采集后1小時內(nèi)送到實驗室；5較好用手淫的方法取精液，收集精液要用對精子無毒性作用的廣口玻璃或塑料容器中，溫度應(yīng)保持在20-40℃,以避免降低精子活力，如果要做微生物學(xué)方面的檢查，病人應(yīng)先排尿并洗凈雙手和陰莖，用無菌容器收集；5如手淫取精有困難，可用特制的避孕套進行精液采集，因日常用的乳膠避孕套會影響精子的存活，故不能用于采集精液；6 性交中斷法也不能用于采集精液，因為射精較初部分可能丟失，而這部分精子密度常常是的，而且，標(biāo)本會受到細(xì)菌和微生物的污染，同時酸性的陰道分泌物對精子活力也會產(chǎn)生不利的影響等。

    如何判讀精液常規(guī)分析結(jié)果？關(guān)于精液常規(guī)，目前國內(nèi)實驗室并存使用世界衛(wèi)生組織手冊第4版和第5版標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織手冊第4版標(biāo)準(zhǔn)，精液常規(guī)共有三個主要參數(shù)：精子濃度、活力（一般只看a和b級精子，這些都是前向運動精子，前向運動能力對于授精是必須的）和精子形態(tài)，精子濃度要求大于2000萬/毫升，精子活力a≥25%或a+b級≥50%，一般不看精子活率（因為精子活率=a+b+c級精子），正常形態(tài)精子≥15%；根據(jù)世界衛(wèi)生組織手冊第5版標(biāo)準(zhǔn)，精液常規(guī)共有三個主要參數(shù)：精子濃度、精子前向運動能力（這相當(dāng)于a+b）和精子形態(tài)、精子濃度要求大于1500萬/毫升；精子前向運動能力（PR）≥32%；正常形態(tài)精子≥4%。無精癥患者懷孕概率是0，有精子就有懷孕概率，只不過對于男性難孕育患者而言精液常規(guī)各個參數(shù)越差，懷孕概率越低一些而已。因為是概率問題，所以第4版和第5版世界衛(wèi)生組織手冊標(biāo)準(zhǔn)有所不同也大可不必?fù)?dān)心的，不必因為一丁點的差距就增加心理壓力，甚至導(dǎo)致盲目用藥。

    精液常規(guī)嚴(yán)重程度的分類。關(guān)于少精癥，按照世界衛(wèi)生組織手冊第4版標(biāo)準(zhǔn)，精子濃度＜20X106/mL為少精癥。少精癥又分為：輕度少精子癥，精子濃度≥10,<20 ×106/ml；中度少精子癥，精子濃度≥ 5, <10×106/ml；嚴(yán)重少精子癥，精子濃度≥ 1, <5×106/ml和極度少精子癥<1×106/ml；按照世界衛(wèi)生組織手冊第5版標(biāo)準(zhǔn)，精子總數(shù)＜39X106/mL或精子濃度＜15X106/mL，但應(yīng)優(yōu)先考慮精子總數(shù)，因為精子總數(shù)優(yōu)于精子濃度，少精癥又分為：輕度少精子癥，精子濃度≥10, <15 ×106/ml；中度少精子癥，精子濃度≥ 5, <10×106/ml；嚴(yán)重少精子癥，精子濃度≥ 1, <5×106/ml、極度少精子癥<1×106/ml和隱匿精子癥(cryptozoospermia)，新鮮精液制備的玻片中沒有精子，但在離心沉淀團中可發(fā)現(xiàn)精子。關(guān)于弱精癥，按照世界衛(wèi)生組織手冊第4版標(biāo)準(zhǔn)，精子活力（a+b）或a級精子百分比低于參考值下限。輕度弱精子癥，精子活力≥30% ，<50%；中度弱精子癥，精子活力≥10% ，< 30%；嚴(yán)重弱精子癥，精子活力≥1% ，<10%和極度弱精子癥，精子活力<1%；按照世界衛(wèi)生組織手冊第5版標(biāo)準(zhǔn)，前向運動精子(progressive motility, PR)百分率低于參考值下限。輕度弱精子癥，PR≥20% ，<32%；中度弱精子癥，PR≥10% ，< 20%；嚴(yán)重弱精子癥，PR≥1% ，<10%和極度弱精子癥，PR <1%。< font="">

    精液常規(guī)結(jié)果判讀還需要注意抽樣誤差問題。精液常規(guī)的3個主要指標(biāo)的得出是抽樣得出來的，這里面有抽樣誤差的問題，一般情況下，要求至少檢查200個以上精子，世界衛(wèi)生組織手冊第5版標(biāo)準(zhǔn)要求更嚴(yán)，要檢查兩個計數(shù)池，所以至少抽查400個精子，所抽的樣本數(shù)越大，越接近真實值；越小，越不接近真實值。

結(jié)合以上四個病例進行分析：

    病例一，禁欲時間是影響精液常規(guī)分析結(jié)果的重要因素，世界衛(wèi)生組織手冊要求標(biāo)本采集前應(yīng)禁欲至少48小時，但不超過7天，禁欲時間過長，可能影響精子活力。

本患者治療半年時間，用藥接近萬元，但因為沒有按照世界衛(wèi)生組織手冊要求進行精液采集，所以結(jié)果不可靠，結(jié)果不可靠就談不上治療效果了。

    病例二，按照世界衛(wèi)生組織手冊要求，初檢者較好應(yīng)做兩次精液分析，兩次精液采集的間隔應(yīng)大于7天，但不能超過3周，這主要是因為精液常規(guī)各參數(shù)有波動，尤其是精子濃度波動很大，世界衛(wèi)生組織手冊第4版手冊上有一著名試驗，一名健康男性每2周檢測其精子濃度，連續(xù)120周，期間沒有發(fā)燒，沒有用藥，結(jié)果他的精子濃度波動非常大，有時甚至高達2億/毫升，有時為無精子狀態(tài)（不是無精癥，無精癥的前提是男性難孕育的診斷），所以一次密度低與正常，應(yīng)復(fù)查，如果復(fù)查正常即為正常，在臨床上有人一次精液檢查即下少精子癥的結(jié)論是幼稚和不負(fù)責(zé)任的；而且，精子發(fā)生周期為70-74天，具體說來，精子釋放到曲細(xì)精管約需64天，接著在附睪成熟2-12天，所以藥物治療如果對精子濃度產(chǎn)生影響，至少需要3個月時間，3個月之內(nèi)絕對不是藥物作用，而是精液自身波動。

本患者僅僅使用了近千元的藥物，精子濃度從800萬/mL升高到3500萬/mL，但由于僅僅是1個月時間，所以其本身精子濃度就是正常的，此種情況下，重點查女方即可。

    病例三，世界衛(wèi)生組織手冊要求精液采集一定要完全，不完整的精液不宜進行分析，因為精液射出時，剛開始的排出物清亮而粘稠，主要為尿道球腺分泌物和少量前列腺液，這是男性性興奮的標(biāo)志，精子數(shù)量很少，起到潤滑尿道利于射精的作用；其次為射精較主要的部分，主要為前列腺液和附睪尾液，精子的數(shù)量和質(zhì)量都是較好的，排除后先凝固后溶解；較后為精囊腺的分泌物，主要含有果糖，精子數(shù)少，質(zhì)量也不好，因此如果取精不完整，應(yīng)重新檢查，否則結(jié)果不可靠；如果實驗室未將標(biāo)本充分混勻，也會影響精液檢查結(jié)果的。

本患者每次進行精液常規(guī)檢查取精過程中總是會遺撒一部分精液，所以其精液常規(guī)分析結(jié)果已不可靠，那么進一步談男性難孕育的治療也就沒有什么意義了。

    病例四：精液常規(guī)結(jié)果判讀還需要注意抽樣誤差問題。筆者仔細(xì)分析了該患者精液常規(guī)分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其精液常規(guī)抽樣基本就是10多個精子，所以抽樣誤差很大，再進行精子濃度或活力比較也就意思不大的。

三 小結(jié)

    精液常規(guī)分析是男性生育能力評估的實驗室基石，對于男性難孕育診療具有重要臨床意義，因此應(yīng)該嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生組織手冊進行精液采集，精液常規(guī)結(jié)果分析時還需要注意抽樣誤差等細(xì)節(jié)。