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瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的組織外觀形態(tài)和病理學(xué)改變的統(tǒng)稱。各種子宮手術(shù)后(如剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)、子宮穿孔或破裂修補(bǔ)術(shù)、宮角妊娠切除術(shù)等),子宮不同部位可形成瘢痕,最常見(jiàn)的即是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮。再次妊娠時(shí),在子宮瘢痕部位胚胎著床、前置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥,和早中期終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大大增加,同時(shí)子宮瘢痕也是妊娠晚期或分娩期子宮破裂的危險(xiǎn)因素,嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦和圍生兒的健康及生命安全。如果瘢痕愈合不良還伴有憩室缺損存在,那風(fēng)險(xiǎn)就更大了。
瘢痕子宮再次妊娠的時(shí)機(jī)
子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕,建議間隔2~3年或至少間隔18個(gè)月以上再次妊娠。經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后的瘢痕子宮,如果未損傷肌層,或是宮腔鏡黏膜下肌瘤切除,術(shù)后間隔6月;對(duì)于肌壁間肌瘤、未穿透宮壁者,術(shù)后避孕1~2年;如果穿透宮壁達(dá)宮腔,子宮肌層全層斷離者,間隔2~3年或最短18個(gè)月后再孕。
瘢痕子宮愈合程度的判斷
剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合分為:(1)愈合良好(子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致)和 (2)愈合不良(切口主要由瘢痕組織構(gòu)成,瘢痕子宮切口處肌層變薄或缺損)。子宮瘢痕缺損(PCSD)即子宮瘢痕憩室,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,有癥狀的患者表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)淋漓不凈、痛經(jīng)、性交痛、慢性下腹隱痛、不孕等。
PCSD的診斷主要依靠影像學(xué)檢查:
經(jīng)陰道三維彩超:三維彩超下可顯示宮腔下段黏膜層不完整,肌層不連續(xù),部分或全部缺失,可見(jiàn)一低回聲三角形或淚滴形等不同形狀液性暗區(qū)與宮腔相連,子宮肌層血流分布正常,可分辨距離子宮漿膜層2mm的厚度,測(cè)量出剩余肌層厚度,憩室的寬、深以及計(jì)算深度/剩余肌層厚度比值。檢測(cè)時(shí)機(jī)為月經(jīng)周期的第6~8天,可排除子宮內(nèi)膜增厚對(duì)剩余肌層測(cè)量的影響。陰道三維彩超價(jià)廉且無(wú)創(chuàng),準(zhǔn)確率高,對(duì)早診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有較好的價(jià)值。
MRI:MRI檢查可見(jiàn)憩室處子宮肌層不連續(xù),肌層全部或部分缺如,用于診斷剩余肌層厚度及憩室3個(gè)不同方位的大小。檢查時(shí)機(jī)應(yīng)在月經(jīng)來(lái)潮前檢查,此時(shí)內(nèi)膜相對(duì)較厚,更有利于瘢痕子宮的檢查。
宮腔鏡:曾被稱為診斷子宮瘢痕憩室的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡下子宮峽部前壁可見(jiàn)切口瘢痕處凹陷,內(nèi)可見(jiàn)暗紅色液體積聚,有較多的毛細(xì)血管分布其中,但宮腔鏡不能確定剩余肌層厚度。
PCSD分型:
有學(xué)者提出用超聲影像學(xué)將剖宮產(chǎn)切口憩室分為輕型、中型和重型。
輕型:子宮下段瘢痕處可見(jiàn)一圓形或橢圓形小囊性區(qū)(平均深度<3mm=,與宮腔相通,在歷次檢查時(shí)隱時(shí)現(xiàn);
重型:憩室寬大,平均深度超過(guò)7mm,且歷次檢查均不消失;
介于二者之間為中型。
國(guó)外研究提出以憩室部位殘存肌層的厚度作為分型的標(biāo)準(zhǔn):
殘存肌層小于臨近非憩室部位肌層厚度80%,或經(jīng)陰道超聲顯示殘存肌層厚度<2.2mm,或超聲子宮造影顯示殘存肌層厚度≤2.5mm即為大憩室;
小于該值者為小憩室;
無(wú)殘存肌層則稱為完全缺陷。
美國(guó)試管嬰兒前什么情況下的PCSD需要治療
子宮瘢痕憩室對(duì)卵泡的發(fā)育和胚胎質(zhì)量沒(méi)有影響,但因瘢痕缺損的形成導(dǎo)致不孕或月經(jīng)周期延長(zhǎng)的患者,也可能在試管嬰兒治療過(guò)程中,影響胚胎著床。PCSD沒(méi)有明確的手術(shù)指征。加拿大的一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)子宮最薄肌層<2.3mm與子宮破裂相關(guān)。對(duì)于準(zhǔn)備懷孕或試管嬰兒助孕的女性,建議通過(guò)影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)再生育后子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),憩室大子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)大者,妊娠前需考慮行子宮瘢痕憩室手術(shù)矯形。